2016年6月20日 星期一

[良醫健康網] 救回命危病人,卻被健保扣167萬》第一線重症醫師血淚告白:14年磨練,一件事就摧毀


日前一名重症醫師救治一肺炎呼吸衰竭快要死亡的病人,辛辛苦苦把人救活了,事後向健保申報15萬元治療費用卻被「專業核刪」認定沒必要,還被加倍扣回167萬,讓醫師怒不可遏上網發文表示:「辛苦照顧病人18天,才為醫院賺進15萬點,放大核刪扣了167萬多點,還全算在我頭上,收一個賠10幾個」,也引起各界的群起討伐,而這件事背後反映的是台灣重症醫療正在邁向崩壞進行式。(編按:事後健保署澄清,由於申報病歷、住院天數有問題,僅扣36萬,是醫院的「錯誤誤解」。

以下是醫院中常常隨處可見的故事:
陳先生是一位糖尿病患者,某一天突然開始咳嗽發燒,到了急診發現是嚴重的肺炎,住院後只見陳先生仍然越來越喘,血壓越來越低,緊急接受插管治療。一通來自醫院的病危通知電話,讓陳先生全家人齊聚病房。
病房主治醫師:「陳先生現在的病況很不穩定,接下來要轉進加護病房密切觀察和積極治療!」
陳太太與兒女:「醫師請您一定要幫幫我們!」
病房主治醫師:「沒問題!進了加護病房之後換加護病房專責主治醫師照顧,不過別擔心,我會和加護病房醫師一起幫忙陳先生的治療!」
只見太太與兒女不安地說:「是喔……進加護病房要換主治醫師?」

絕大多數的人都有親友長輩住進加護病房的經驗,但是加護病房到底是怎樣的醫療單位,而重症專科醫師在加護病房又是扮演怎樣的角色,帶大家一探究竟。

生命的最後一道防線—重症加護病房

一般來說「加護病房」為醫院病情最嚴重的住院病人所在的單位,依照功能不同有許多分類,常見的有:內科加護病房、外科加護病房、急診加護病房、外傷加護病房、呼吸加護病房、冠狀動脈加護病房、心血管外科加護病房、中風加護病房、神經重症加護病房、新生兒加護病房、兒童加護病房、燒傷加護病房……等等。

因為重症患者本身的病況極度複雜且瞬息萬變,因此在加護病房投入更多的人力物力照顧重症患者,而加護病房更是集合醫院檢查治療、整合各科醫師專長,替患者做出最佳決定的一個醫療單位,許多先進的檢查和儀器也在加護病房使用來挽救生命,而如何從眾多的治療儀器和方式中替患者做出最好的選擇,不僅僅需要各專科醫師的建議,這裡頭更有一位醫師扮演統合治療的重要角色,而這重要的角色就是「重症專科醫師」(又稱ICU專責主治醫師,或加護病房專責主治醫師)。


何謂重症專科醫師

依照現行醫療規定,要當一位重症專科醫師需要經過起碼7年以上的住院醫師訓練,從醫學院畢業之後,首先需要1年的一般醫學訓練,接下來3年的專科醫 師訓練(通常是內科或外科或麻醉專科醫師),之後還必須接受2年的次專科醫師訓練(譬如:胸腔專科、心臟專科、胸腔外科專科、心血管外科專科或神經外科專 科)。在歷經6年的訓練之後,此時才俱備重症醫學的受訓資格,接受完一年或兩年的重症醫學訓練之後,方可以報考重症專科醫師執照。由此可知,想要成為重症 專科醫師是一條漫長辛苦的訓練之路,從考上醫學系之後,一路都順利都需要14年的時間方能成為能獨當一面的重症專科醫師。


胸腔重症專科醫師之路

舉例筆者自己的胸腔重症專科醫師身分來說,胸腔重症專科醫師是目前台灣主要的重症專科醫師來源。民眾目前在加護 病房中最常遇到的主治醫師,也是胸腔重症專科醫師。而要成為一名胸腔重症專科醫師,必須先經過3年的內科專科醫師訓練,緊接2年的胸腔專科醫師訓練,之後 再接受1年的重症專科醫師訓練,才可以報考重症專科醫師考試,通過考試之後才能成為一名合格的胸腔重症專科醫師,可知道要成為重症醫師是一條辛苦且漫長的 道路。


台灣急重症給付差,恐出現重症醫療人球

加護病房在台灣一直常常是醫院的賠錢單位,近年來健保財政赤字連年虧損,加護病房的治療費用常常成為健保開刀的對象,健保局更計畫未來把重症治療納入DRG(疾病診斷關聯群)給付。在相同的給付之下,只要醫院收治越嚴重的患者就會花費越多的治療費用,但是DRG規定下,只要治療同樣疾病的病人只會給付固定的費用,等於是每收一個重症病人就賠錢。如果還遇到健保核刪,醫院只要收治一個重症病人就會賠上十幾萬上百萬,而目前有的私立醫院已經規定,主治醫師必須共同負擔兩成到四成不等的核刪虧損,虧錢的費用將從薪水中扣除,如此一來重症患者的醫療人球勢必會跟著出現。


重症醫師工作壓力大,出現人才斷層

根據全球最大知名的醫學網站Medscape對兩萬名美國醫師做調查,研究哪些醫師因為工作感到倦怠和燃燒殆盡(Burn Out),想逃離目前的工作環境,毫不意外的是:重症醫師(Critical Care)名列所有醫師排行榜的第一位!
許多重症醫師認為,「第一線面對生死的工作壓力大」是最想逃離工作的原因。在美國尚且如此,近年來台灣醫療訴訟頻傳,許多救人的醫師慘為列為被告,因患者死亡動不動被控告求償數百萬元以上,還常常需要請假跑法院、下班回家整理訴訟資料,還有不少救命醫師被打,更曾有醫師淪為階下囚而病死獄中。


這些事情都讓第一線面對生死的醫師對工作灰心,許多醫師轉換跑道從事醫美等較輕鬆的科別,不少醫學 生畢業之後,也寧可到醫美或自費診所輕鬆上班領取高薪,也不肯加入重症醫療中沒日沒夜的工作且領取微薄的時薪,面對人命只要處理治療方式讓病方不滿意,就 會在法院中列為被告還可能賠償數百萬甚至上千萬,賠上自己的名譽與未來。




目前台灣已經出現重症醫師的人才荒,依據筆者自己所處的胸腔專科來說,103年全國有約70名醫師報考胸腔專科醫師,到了105年已經凋零的只剩一半,甚至106年全國將只剩下10多名的胸腔專科醫師報考,而這些胸腔專科醫師將來只有一半投入加護病房,不難想像未來全國重症醫師將出現極大的缺口!也難怪現在連醫師人數最密集的台北市,不少醫院加護病房都出現缺重症專科醫師的狀況。




重症醫師人才斷層,跟我有關係嗎?



生老病死是人生必經的過程,等到我們老了都需要住院甚至進入加護病房,重症醫師人才斷層絕對跟每一個人有關。重症醫師的訓練過程非常辛苦,從一名大一醫學生到成為一名重症醫師需要長達14年的時間,但是要摧毀一名重症醫師卻非常容易,只要醫療暴力醫療訴訟和常常需應付健保不合理的核刪,就會讓每天忙碌工作救人且薪水低的重症醫師灰心離開重症崗位,轉投入更輕鬆收入更高的工作!





而因為重症醫師的高度專業性質,產生的重症醫師人力斷層無法短短幾年時間就馬上可以補上,在這裡希望社會大眾可以重視重症醫師人才斷層的情況,如此一來才能繼續維持台灣醫療的高水準,「重症醫師人才大出走」正在進行當中,希望民眾與有關單位都能注重且重視這情況,改善醫療環境讓台灣重症醫療停止走向崩壞。






作者簡介_蘇一峰醫師
現職:台北榮民總醫院重症醫學部-胸腔內科醫師、台灣氣喘學會副秘書長
教職:陽明大學醫學系講師
經歷:



台北榮民總醫院胸腔部住院醫師



台北榮民總醫院胸腔部總醫師



台北榮民總醫院胸腔部主治醫師
專長學科:胸腔呼吸內科學、呼吸道疾病,胸腔重症醫學,肺癌胸腔腫瘤,呼吸道感染症,肺結核,呼吸睡眠疾病。
部落格:http://tvgh-suvy.blogspot.tw/
 



 


[良醫健康網] 救回命危病人,卻被健保扣167萬》第一線重症醫師血淚告白:14年磨練,一件事就摧毀


2016年6月19日 星期日

[蘋果專欄] 抽菸 吸廢氣 檢驗防肺癌

低劑量電腦斷層 及早診斷切病灶


更多專欄文章


有抽菸習慣或長期置身工廠廢氣中,皆是肺癌的高風險群。資料照片

肺癌是國人癌症死亡頭號殺手,常常聽到許多親朋好友因為肺癌過世,許多名人也因肺癌接連過世,雖然近20年,肺癌因為新一代的化學藥物、標靶治療與免疫治療相繼問世,末期肺癌患者的存活時間增加不少,但是開刀切除仍然治癒肺癌的唯一方法。
許多肺癌患者從有呼吸道症狀到醫院求診,常一到醫院就已是肺癌末期,依照過去的臨床經驗發現,等到患者有不適症狀來求診時,約6到7成的患者已經是末期無法開刀,因為肺癌初期幾乎沒有任何症狀。





肺癌很難早期發現,但透過低劑量電腦斷層可揪出早期病灶。資料照片

突破胸部X光死角

檢查肺癌最常使用的工具不外乎胸部X光,但X光並不是檢查肺癌的好工具,因為胸部X光只能發現大於1公分的肺癌,而且有許多死角無法看清楚,許多患者等到X光出現明顯異常時都已經是肺癌末期了。
診斷肺癌的工具隨著低劑量電腦斷層問世,而有了重大突破,低劑量電腦斷層顧名思義就是把電腦斷層的輻射劑量降低到1/5以下,而用在檢查像肺部空氣多的器官時,這樣的輻射劑量已足夠把肺部看清楚。
低劑量肺部電腦斷層的優點是能夠大幅提高肺癌早期診斷的機會,可以看到0.3到0.5公分大小的肺癌,生長在X光死角的肺癌也能看清楚,提供肺癌早期診斷開刀治癒的機會。

提早治療醫界爭論

但是低劑量胸部電腦斷層並非沒有壞處,一來是價格不便宜,需自費5000到8000元,再加上檢測十分靈敏,不只會檢查出早期肺癌,也會檢查出許多良性的病灶,使許多患者接受切片與開刀手術。
此外,也有學者質疑,把沒有症狀的初期肺癌患者提早治療真的對嗎?這些討論現今仍在進行中。



蘇一峰醫師提供

長期吸油煙風險高

目前大多數的醫師認為,如果本身是肺癌的中、高危險群,包括年齡已邁入中老年、有抽菸習慣或是經常會吸到二手菸的民眾,以及長期吸入廚房油煙、工廠廢氣或交通廢氣,及過去有其他癌症病史,或有親人得過肺癌,這些危險群將能從低劑量電腦斷層中得到好處。(蘇一峰醫師健康部落格http://ppt.cc/NtVzg

掛號找蘇醫師

蘇一峰醫師簡歷:

    職:

教育部部定陽明大學醫學系講師

市立聯合陽明醫院胸腔內科醫師

台北榮民總醫院-胸腔內科醫師

台灣氣喘學會副秘書長

中華民國重症醫學會教育委員

胸腔暨重症專科指導醫師

    歷:台北榮民總醫院胸腔部主治醫師

專長學科:胸腔呼吸內科學、呼吸道疾病,胸腔重症醫學,肺癌胸腔腫瘤

              ,呼吸道感染症,肺結核,呼吸睡眠疾病

[蘋果專欄] 抽菸 吸廢氣 檢驗防肺癌

低劑量電腦斷層 及早診斷切病灶


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有抽菸習慣或長期置身工廠廢氣中,皆是肺癌的高風險群。資料照片

肺癌是國人癌症死亡頭號殺手,常常聽到許多親朋好友因為肺癌過世,許多名人也因肺癌接連過世,雖然近20年,肺癌因為新一代的化學藥物、標靶治療與免疫治療相繼問世,末期肺癌患者的存活時間增加不少,但是開刀切除仍然治癒肺癌的唯一方法。
許多肺癌患者從有呼吸道症狀到醫院求診,常一到醫院就已是肺癌末期,依照過去的臨床經驗發現,等到患者有不適症狀來求診時,約6到7成的患者已經是末期無法開刀,因為肺癌初期幾乎沒有任何症狀。

2016年6月7日 星期二

《udn元氣網》蘇一峰/如何早期發現肺癌


一位50歲的中年女性不菸不酒,也沒有煮菜油煙與二手菸的暴露,最近三個月走路感覺略喘,在先生的積極勸說下,終於來胸腔科的門診看病

但是沒想到X光一照發現已經是末期肺癌了.....
患者得知噩耗之後,崩潰的想問兩個問題:
一、為何一年多前的胸腔X光報告還正常,今年的胸腔X光就被宣判是絕症(肺癌末期)!?!!而且她只有輕微喘的症狀,就已經是肺癌末期!
二、患者一輩子不菸不酒,也不煮菜接觸油煙,為何肺癌會選上她!


蘇一峰/如何早期發現肺癌

2016-06-04 12:49:08

表格/蘇一峰醫師製作

該如何早期發現肺癌-低劑量電腦斷層
台灣癌症連續三十三年盤據死亡原因的第一位,而肺癌更是目前國人癌症死亡的第一名,花蓮田智宣市長因末期肺癌於5月29日凌晨病逝家中,得年只有短短的56歲,田市長從去年十二月發現肺癌末期到不幸過世,中間只有短短半年的時間,不禁讓我們想問該如何提早診斷肺癌?

肺癌診斷當時常常已經是末期
許多肺癌患者從有呼吸道症狀到醫院求診,已經就是肺癌末期,依照過去的臨床經驗我們發現,等到患者有不適症狀來求診時,約六、七成的患者都已經是末期無法開刀,而為何這些病人都要等到末期才來求診,原來可怕的是肺癌初期時根本幾乎沒有任何症狀
許多網路知識或者教科書都會告訴民眾,罹患癌症時會出現食慾不佳、體重減輕、疼痛、全身倦怠、噁心、嘔吐、咳嗽、呼吸困難,但是這麼多年看下來發現,肺癌初期患者常常幾乎沒有以上的症狀,頂多只有輕微的咳嗽症狀,如此造成肺癌早期診斷的困難,一般來說肺癌病人等到有症狀來求診時,只有三成患者有機會開刀,其中只有少少兩成的患者有機會完全治癒肺癌

過去所常用的檢查工具常常只能找到末期肺癌
過 去檢查肺癌中最常被使用工具不外乎,胸部X光,痰液癌細胞檢查,肋膜積水細胞學檢查,而以上種種方法常常都能檢查出末期的肺癌。這是因為胸部X光只能發現 大於1公分肺癌,而且胸部X光有許多死角無法看清楚,譬如:心臟縱膈的前後,肺門大血管處,還有肺尖處或橫膈下方、最後還有骨頭交接處等等,這些死角都會 妨礙肺癌的發現。另外痰液檢查也只能發現末期肺癌,因為當你痰中都已經出現癌細胞了,這也代表癌細胞已經在你的氣管當中到處轉移了。而當肺癌病人出現肋膜積水時,代表癌細胞已經蔓延到肺部以外的肋膜,此時都已經無法開刀治癒肺癌了。
很多患者的肺癌長在X光的死角之處,雖然幾年都曾檢查過胸部X光,但是當時仍然無法早期發現肺癌,等到肺癌長大到三、四公分以上時才被發現,而此時常常都已經是末期無法開刀治癒。

低劑量肺部電腦斷層能提高早期診斷率
低劑量肺部電腦斷層是在肺癌的診斷工具近年最重大的突破, 低劑量電腦斷層顧名思義,就是把電腦斷層所遭受的輻射劑量降低,現在的醫療技術精進,低劑量電腦斷層可以將輻射劑量降到五分之一以下,雖然因為減少輻射劑 量也會減少解析度,但是用在檢查像肺部這樣空氣多的器官時,這樣的輻射劑量已經足夠把肺部看清楚,進一步來說低劑量肺部電腦斷層目前還只能用在肺部上,其 他器官仍然無法使用。
低劑量肺部電腦斷層大大提高肺癌早期診斷的機會,突破過去X光只能看到一公分以上肺癌的限制,還有X光死角的限制,不同的醫院雖然使用的電腦斷層有所不同,但是目前大部分低劑量肺部電腦斷層已經可以看到0.3到0.5公分大小的肺癌,生長在X光死角的肺癌也能在低劑量肺部電腦斷層看清楚,通常這時的肺癌還是初期,只要開刀就能痊癒避免死亡,故去筆者也有不少的經驗,不少朋友的父母在求診當時雖然X光正常,在建議之下,接受低劑量肺部電腦斷層後發現了早期的肺腺癌,經開刀後得到痊癒。

肺癌的危險因子,你就是潛在的肺癌危險族群
過去我們都知道抽菸或二手菸會增加肺癌的發生,抽菸會增加10倍到20倍的肺癌發生機會,而二手菸可以增加2到4倍的肺癌發生機會,但是我們卻一直忽略了空氣污染的影響,越來越多的證據指出空氣汙染會增加肺癌與不少癌症的發生。
建議你,只要你年紀一過50或55歲,本身又是以下高危險族群,都應該早期定期接受肺癌篩檢,如:
一、抽菸或二手菸的民眾。
二、生活在高度空氣汙染環境之下,常常吸入如廚房油煙、工廠廢氣或交通廢氣。
三、過去有其他癌症病史
四、家族中有親人得過肺癌。
希望每個民眾都能健康保肺,遠離癌症!(蘇一峰醫師健康部落格

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    職:

教育部部定陽明大學醫學系講師

市立聯合陽明醫院胸腔內科醫師

台北榮民總醫院-胸腔內科醫師

台灣氣喘學會副秘書長

中華民國重症醫學會教育委員

胸腔暨重症專科指導醫師

    歷:台北榮民總醫院胸腔部主治醫師

專長學科:胸腔呼吸內科學、呼吸道疾病,胸腔重症醫學,肺癌胸腔腫瘤

              ,呼吸道感染症,肺結核,呼吸睡眠疾病

《udn元氣網》蘇一峰/如何早期發現肺癌


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